Aprovechando que el pasado 20 de octubre se celebró el “Día Mundial de la Osteoporosis”, creo necesario publicar esta entrada para exponer la importancia de esta patología, muchas veces olvidada, en los hombres diagnosticados con cáncer de próstata, en especial los que están a tratamiento con Terapia de Deprivación Androgénica o TDA o con otras terapias de nueva generación, como los Nuevos Agentes Hormonales que interactúan con el Receptor Androgénico o ARTA.
¿Cómo de frecuente es la incidencia del cáncer de próstata en relación con otros tumores?
El cáncer de próstata es considerado el cuarto tumor en relación a la tasa de incidencia anual en ambos sexos y el segundo en el varón1.
Figura 1. Freepik. Lazo azul, símbolo del cáncer de próstata.
¿La edad se considera un factor importante en el cáncer de próstata?
Sí. La edad avanzada se considera factor de riesgo.
¿Qué relación hay entre cáncer de próstata y osteoporosis?
En primer lugar, la osteoporosis es una patología ligada a la edad. De ahí que en pacientes de edad avanzada coexistan tanto la mayor incidencia de cáncer de próstata como de osteoporosis.
En segundo lugar, nos encontramos en un escenario en el cáncer de próstata avanzado donde se prescriben fármacos que, bien debilitan el hueso como los corticoides, bien suprimen la testosterona, como la terapia de deprivación androgénica (los análogos de LHRH, los antiandrógenos, los antagonistas del receptor androgénico) o los nuevos agentes dirigidos sobre el receptor androgénico (de sus siglas en inglés, ARTA).
Figura 2. Freepik. Osteoporosis en el varón anciano.
¿Las metástasis óseas son la causa de la osteoporosis?
No, ya que se trata de un estadío más avanzado donde las metástasis óseas blásticas que aunque pueden aumentar la densidad mineral ósea, provocan una estructura ósea más frágil, aumentando el riesgo de eventos relacionados con el esqueleto, como fracturas.
Sin embargo, pueden coexistir metástasis y osteoporosis en el mismo hueso.
¿Cómo funciona el ciclo óseo normal en el hueso de forma abreviada?
En el hueso tenemos tres tipos de células principales: osteoblastos o formadoras de hueso, osteoclastos o destructoras de hueso, y células de reserva en estado no funcional llamadas osteocitos.
El osteoblasto produce osteoprotegerina, cuya misión es proteger al hueso de la destrucción e inhibe la vía del RANK-L o ligando. Esta vía consiste en la interacción del RANK-L producido por los osteoblastos, que se une a los RANK-R o receptores en los osteoclastos y estimulan la destrucción ósea, durante varias semanas, y forma los llamados conductos de Havers2.
¿Qué hormonas intervienen en el ciclo del hueso?
Los osteoblastos tienen receptores para la testosterona y los estrógenos. Ambos grupos de hormonas son consideradas protectoras del hueso.
¿Qué papel tiene la testosterona?
La testosterona aumenta la cantidad total de matriz ósea y provoca la retención de calcio.
¿En qué consiste la remodelación ósea?
Consiste en el equilibrio entre la tasa de depósito o acumulación y la de resorción o destrucción.
¿Cómo se define la fortaleza ósea?
La fortaleza ósea consiste en formar hueso con buena calidad y con buena cantidad de matriz orgánica y densidad mineral.
¿En qué consiste la osteoporosis?
Figura 3. Freepik. Los diferentes estadíos de la osteoporosis.
En la ruptura del equilibrio de la remodelación ósea, disminuyendo la tasa de depósito y aumentando la tasa de resorción.
Se caracteriza por disminución de la fortaleza ósea. Es decir, hay falta de matriz orgánica ósea y de densidad mineral ósea. Sin embargo, no hay falta de calcificación ósea, como en otras patologías del hueso, como la osteomalacia o el raquitismo.
Con la edad, disminuye la producción de estrógenos y andrógenos, lo que lleva al aumento del RANK-L y por tanto una resorción y una remodelación excesiva y defectuosa, con daño en la microestructura ósea y que en la mayor parte de los casos es irreversible3.
¿La osteoporosis es una patología localizada en un hueso o generalizada?
Se caracteriza por ser una enfermedad difusa, que suele distribuirse por todo el esqueleto.
¿Qué signos o síntomas tiene un varón con osteoporosis?
En general, es una enfermedad asintomática. Sin embargo, suele debutar con clínica de fractura mayor osteoporótica4.
¿A qué huesos suelen afectar las fracturas por fragilidad en osteoporosis?
Las articulaciones de la muñeca, hombro, cadera y la columna vertebral son las que se ven afectadas con mayor frecuencia.
¿Cómo de frecuente es la osteoporosis en los pacientes con cáncer de próstata?
Un 39% de los pacientes al diagnóstico tienen osteopenia5.
Un 41% de los pacientes al diagnóstico tienen osteoporosis6.
¿Cómo de frecuente es la osteoporosis en los pacientes con cáncer de próstata y terapia de deprivación androgénica?
El primer año, suelen perder un 5% de densidad mineral ósea (DMO)7.
La incidencia de osteoporosis a 4 años es del 49.2%.
La incidencia de osteoporosis a 10 años es del 80.6%.
Se incrementa el riesgo de fractura en un 34%.
La mortalidad después de una fractura se incrementa el doble8.
¿Cómo manejamos la osteoporosis en la consulta?
Es importante un buen diagnóstico inicial, un tratamiento precoz y un seguimiento adecuado.
Figura 4. Freepik. La importancia de la evaluación ósea por parte del especialista en la consulta.
¿Cómo realizamos la primera aproximación al diagnóstico?
La anamnesis es una de las partes más importantes de la consulta para localizar a los pacientes varones con cáncer de próstata y osteoporosis.
Existen diversos factores a tener en cuenta, como la edad avanzada, el sexo, el índice de masa corporal, si ha tenido o no fracturas previas, si ha tenido un progenitor que haya sufrido fractura de cadera, si es fumador, si toma glucocorticoides o terapia de deprivación androgénica, si sufre de artritis reumatoide (AR), si toma más de 3 unidades básicas equivalentes de alcohol al día, si tiene una osteporosis secundaria a otra patología.
¿Es importante la evaluación física?
La exploración física es necesaria, sobre todo visual: aspecto del paciente, forma de caminar, si usa bastón o silla de ruedas, si tiene algún vendaje por fractura previa.
¿Qué pruebas analíticas se recomiendan?
Por otra parte, si solicitamos una analítica, es bueno que conste de datos generales: Hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), transaminasas, proteínas, albúmina, creatinina. Por otro lado, datos de metabolismo de calcio: calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, vitamina D y PTH. Finalmente, es útil descartar otras patologías como causantes del problema, como el síndrome de Cushing o las alteraciones tiroideas.
¿Cuál es la mejor prueba para diagnosticar la osteoporosis?
La prueba principal, princeps o gold-standard es la densitometría ósea9.
Figura 5. Freepik. La densitometría ósea es la prueba princeps en la evaluación del varón con sospecha de osteoporosis.
¿En qué consiste la densitometría ósea?
Se trata de una prueba que tiene muy poca radiación. Nos da el diagnóstico de osteoporosis en un paciente al evaluar la densidad mineral ósea y el riesgo individual de fracturas por fragilidad.
La Sociedad Internacional para la Densitometría Clínica la recomienda realizar en columna lumbar, articulación de cadera y cuello femoral.
Algunas de las limitaciones es que puede estar artefactada por prótesis o condiciones degenerativas. Y en general, puede infraestimar el riesgo de osteoporosis.
¿Cuándo se recomienda solicitar la densitometría ósea?10
Según la Sociedad Internacional de Osteoporosis, se recomienda solicitar, principalmente, en los siguientes casos:
- Antes de iniciar la terapia de deprivación androgénica.
- En pacientes con alto riesgo con tratamiento resortivo y osteoporosis (T-score < -2.5) se recomienda repetir a los 1.5 a 2 años.
- En pacientes con bajo riesgo de fractura sin tratamiento (T-score > -1) se recomienda repetir a los 1.5 a 2 años.
- En pacientes osteopénicos (T-score 2.5-1) se repetirá anualmente para valorar el inicio de la terapia resortiva.
¿Qué es la T-score?
Se trata de la diferencia entre la Densidad Mineral Ósea de un paciente y la de un varón joven expresada en desviación estándar o SD) como:
- T-score > o igual -1 SD – Normal.
- T-score entre -1 y -2.5 SD – Osteopenia.
- T-score entre < o igual -2.5 SD – Osteoporosis11.
Figura 6. Ejemplo de simulación de densitometría ósea en densitómetro.
¿Qué es el FRAX?
Es el acrónimo de “Fracture Risk Assessment Tool”, es decir, una herramienta e evaluación del riesgo de fracturas.
Nos ayuda a identificar pacientes varones en riesgo de complicaciones osteoporóticas.
Como limitaciones, es que se necesita validación en el terreno de la Terapia de Deprivación Androgénica y en la población española.
Nos da una probabilidad de:
- Fractura osteoporótica mayor a 10 años.
- Fractura de cadera a 10 años.
Está recomendada por la Sociedad de Reumatología de España.
¿Dónde puedo realizar esta estimación?
¿Cuándo puedo decir que existe un riesgo aumentado de fractura mayor osteoporótica?
Cuando hay más de un 7.5-10% de riesgo para fractura mayor y un 3% para riesgo de fractura de cadera a 10 años.
¿Existen marcadores analíticos de la tasa de recambio óseo?
Sí. Principalmente son 3:
- La fosfatasa alcalina (FA).
- Propéptido C-Terminal del Protocolágeno Tipo I (PICP) – Formador Óseo.
- Telopéptido N-Terminal del Colágeno Tipo I (NTX) – Resorción Ósea.
Limitaciones: no existe información de la utilidad de estos en relación a la osteoporosis inducida por Terapia de Deprivación Androgénica.
¿Qué papel tiene el reumatólogo en estos casos?
Se podrá optar por derivar a Reumatología a estos pacientes en casos complejos, con factores de riesgo mayores y con fracturas múltiples.
¿Las nuevas terapias contra el receptor androgénico, también denominadas ARTA, aumentan más el riesgo de fracturas por fragilidad ósea?
Sí. Por lo tanto tendremos que tener una especial atención al evaluar, tratar y seguir a este grupo de pacientes.
Existe un estudio tipo metaanálisis donde se evaluaron 11.382 hombres, 6536 estaban a tratamiento con enzalutamida, apalutamida o darolutamida y 4846 en grupo control, con placebo, bicalutamida o abiraterona. Se obtuvo una incidencia de caídas del 8% y de fracturas del 4% en el primer grupo de ARTA frente a incidencia de caídas del 5% y de fracturas del 2% en el grupo control. Con un Riesgo Relativo (RR) de 1.59 95% de CI 1.35-1.89 p< 0.001 para caídas y RR de 1.71 95% CI 1.12-1.63 = 0.01 para fracturas grado 312.
¿Qué cinco hábitos de vida se recomiendan para mejorar la salud ósea en pacientes con cáncer de próstata?13
- Una dieta rica en productos vegetales, del tipo verduras, hortalizas y frutas.
- Una dieta adecuada en productos que aporten calcio y vitamina D adecuado, como lácteos, pescados, carnes y frutos secos.
- Realizar ejercicio físico diario, especialmente trabajo de fuerza.
- No fumar.
- Evitar tomar 3 o más unidades de alcohol diarias.
Figura 7. Freepik. Diferentes hábitos de vida saludable.
¿Cómo de necesario es el aporte de calcio y vitamina D?
En las diferentes guías de osteoporosis, es necesario asegurar un aporte diario de calcio de 1000 a 1200 mg al día.
En relación a los niveles de vitamina D, es necesario el aporte de 800 a 1000 UI o > 30 ng/ml al día.
Como en muchos casos no se suelen cumplir, y el riesgo de hipercalcemia y de hipervitaminosis D es bajo, se suele complementar farmacológicamente con calcio y vitamina D.
Figura 8. Freepik. La importancia de la suplementación con calcio y vitamina D en los pacientes con terapia de deprivación androgénica y alto riesgo de osteoporosis.
¿En qué consiste la terapia resortiva o antirresortiva?
Consiste en el aporte de fármacos, de forma oral, subcutánea o intravenosa, para disminuir la tasa de resorción ósea.
En el contexto masculino, se suelen usar fundamentalmente bifosfonatos del tipo del ácido zoledrónico, risedronato o alendronato e inhibidores del RANK-L, del tipo del denosumab.
¿Cuáles son algunas de sus indicaciones en pacientes que están a tratamiento con Terapia de Deprivación Androgénica?14
- Densidad mineral ósea en densitometría con T-score < 0 o igual a -2.5 SD.
- Pérdida anual de hueso confirmada por exceder el 5%.
- Fracturas por fragilidad y osteoporótica.
¿Qué debo de conocer acerca de la terapia antirresortiva?
Debido a los efectos adversos y los riesgos que tiene, es fundamental:
- Una buena higiene bucodental.
- Acudir antes de iniciar esta terapia al odontólogo para que revise nuestra boca y que realice las extracciones dentales y otras intervenciones oportunas antes del inicio de la terapia.
- Realizar revisiones periódicas anuales en el odontólogo.
- Si existe algún evento adverso durante el tratamiento: caída de dientes, dolor dental, supuración u otra duda, acudir al odontólogo para reevaluar.
- Garantizar un buen aporte de calcio y vitamina D, normalmente ayudados de manera farmacológica.
¿Cómo resumirías el manejo de la osteoporosis en el varón con cáncer de próstata?
Existe un algoritmo resumen de un consenso Multidisciplinar publicado en 2022 y que presentamos a continuación, como idea general de manejo15.
Figura 9. Algoritmo resumen del manejo de la osteoporosis en varones con terapia de deprivación androgénica.
¿Cómo resumirías en siete ideas las conclusiones de este artículo?
- Osteoporosis es una patología muy prevalente y en gran medida irreversible.
- Importante protocolización para un diagnóstico y un manejo precoz.
- Importante la anamnesis, analítica.
- La densitometría como prueba gold-standard.
- El FRAX es una herramienta muy útil.
- No retrasar el inicio del tratamiento cuando sea necesario.
- Vigilar los efectos secundarios y realizar un seguimiento adecuado.
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- Indicaciones para la terapia resortiva. Fuente de elaboración propia en base a la síntesis de las recomendaciones de artículos, entre ellos: Naranjo Hernández, A. Díaz del Campo Fontecha P, Aguado Acín MP, Arboleya Rodríguez L. Et al. Recommendations by the Spanish Society of Rhemautaology on osteoporosis. Reumatl Clin (Engl Ed) 2019; 15: 188-210.
- ¿Cómo manejar la salud ósea en pacientes a tratamiento con TDA por cáncer de próstata no metastásico? Extraído de: Casado, E. Borque-Fernando A, Caamaño, M, Graña, J. Multidisciplinary Consensus on the Prevention and Treatment of Osteoporosis 18 and Fragility Fractures in Patients with Prostate Cancer Receiving Androgen Deprivation Therapy. World J Mens Health 2022 Jan 40 (1): 74-86.